Formularz zgłoszenia FITS

Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf

Prosimy o zapoznanie się z powyższą informacją.

Zapoznałam/em się:*

Dane osobowe

Imię i nazwisko:*
Data urodzenia:*
Wiek:*
Telefony komórkowe rodziców:*
E-mail:*

Historia leczenia

Płeć uczestnika turnusu:
Czy miesiączkuje?
Od kiedy:
Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg (jeśli brak, proszę zostawić puste):
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg (jeśli brak, proszę zostawić puste):

Kąt skoliozy wg Cobba z ostatniego zdjęcia rtg (jeśli nie ma skoliozy w podanym odcinku proszę wpisać "0").

Skolioza piersiowa:
Skolioza piersiowo-lędźwiowa:

Risser (stopień dojrzałości kostnej na zdjęciu RTG):

Czy występuje choroba Scheuermanna?
Kąt kifozy piersiowej:

Czy występują inne choroby, objawy współtowarzyszące, zaburzenia neurologiczne? Jeśli tak, proszę podać jakie:

Jakimi metodami terapeutycznymi było dziecko leczone do tej pory? 

Zaznacz metody, którymi dziecko było leczone, podając daty ich rozpoczęcia:

FITS (od kiedy?):
Dobosiewicz (od kiedy?):
FED (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna w szkole (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna indywidualna (od kiedy?):
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją:

Czy dziecko nosi gorset?*
Od kiedy?
Rodzaj gorsetu:
Pora noszenia:
Ilość godzin dziennie:

Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu?*
O ile stopni?

Czy dziecko ćwiczy w domu?*

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności umysłowej? *

Czy dziecko uczestniczyło już w 2-tygodniowym komercyjnym turnusie rehabilitacyjnym FITS w Centrum Medycznym Karpacz?*
Ile razy?*

Podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie skolioz:*
Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:

Proszę zaznaczyć kwadrat:

Formularz zgłoszenia na turnus rehabilitacyjny dla dzieci z zaburzeniami rozwojowymi

Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Zgodnie z art.13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1 ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna informuje, że Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne Karpacz Spółka Akcyjna z siedzibą w Karpaczu ul. Myśliwska 13, 58-540 Karpacz.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu skorzystania ze świadczeń medycznych. Informujemy, że pełna wersja Obowiązku informacyjnego dla pacjenta znajduje się pod adresem: http://www.cmkarpacz.pl/images/Dla_pacjenta/Obowi%C4%85zek_informacyjny_ADO_CMK.pdf

Prosimy o zapoznanie się z powyższą informacją.

Zapoznałam/em się:*

Dane osobowe

Imię i nazwisko:*
Data urodzenia:*
Wiek:*
Telefony komórkowe rodziców:*
E-mail:*

Rozpoznanie

Prosimy podać informacje dotyczące rozpoznanego schorzenia:

Historia leczenia

Prosimy podać informacje dotyczące historii leczenia:
Czy u dziecka występują inne choroby? Jeśli tak, prosimy podać jakie:
Jakimi metodami terapeutycznymi dziecko było leczone do tej pory?
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją?
Jak dziecko się porusza?
Jak dziecko jest karmione?
Czy dziecko posiada dietę?
Prosimy podać szczegóły diety
Czy dziecko miewa ataki padaczki?
Czy dziecko przyjmuje leki przeciwpadaczkowe?
Czy dziecko ma porażenie mózgowe?
Jaka jest sprawność intelektualna dziecka?
Czy dziecko było diagnozowane pod kątem zaburzeń SI?
Prosimy o informację na temat diagnozy
Czy dziecko brało już udział w podobnych turnusach rehabilitacyjnych – jeżeli tak, to w jakich?

Podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym.*
Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:*

Proszę zaznaczyć kwadrat:

FAQ - najczęściej zadawane pytania

POBYT W SZPITALU


Czas oczekiwania zależy od rodzaju (specjalizacji) oddziału, na który Pacjent ma skierowanie, kolejki oczekujących, wynikającej z ilości osób starających się o skorzystanie ze świadczeń finansowanych przez NFZ oraz wysokości kontraktu. O długości kolejek informuje Rejestracja/Izba Przyjęć  lub Pielęgniarki Oddziałowe pod numerami telefonów podanych przy informacjach dotyczących oddziałów.


O przyjęciu Pacjenta, który nie znajduje się w Kolejce Pacjentów Oczekujących decyduje Ordynator lub Lekarz Oddziałowy. Lekarz kierujący powinien kontaktować się bezpośrednio z Ordynatorem


Zgłaszając się do szpitala należy posiadać:

  • prawidłowy numer PESEL (wymóg NFZ - w przypadku błędnego numeru PESEL koszty leczenia pokrywa Pacjent,
  • dowód ubezpieczenia,
  • karty wypisowe z poprzedniego leczenia szpitalnego,
  • w przypadku dzieci należy dodatkowo posiadać książeczkę zdrowia dziecka wraz z numerem PESEL

Należy zwrócić się do poprzedniego szpitala z prośbą o udostępnienie dokumentacji medycznej.


Zależy to od stanu zdrowia Pacjenta. Pobyty diagnostyczne na oddziale pulmonologii dziecięcej trwają zazwyczaj 3-5 dni.


Informacje o naszej ofercie komercyjnej/odpłatnej można znaleźć w zakładce Oferta. Większość usług świadczonych na NFZ jest także dostępna odpłatnie, zazwyczaj umożliwiając  Pacjentowi szybsze skorzystanie ze świadczeń.


Tak, jednak o fakcie tym należy poinformować przy przyjęciu do szpitala.


Niestety nie. W naszym szpitalu posiłki są wydawane nie w salach chorych, a na stołówce.


Jest to uzależnione od oddziału na którym przebywa Pacjent i dostępności wolnych miejsc. Za każdy razem jest to ustalane z Pielęgniarką Oddziałową. W przypadku braku możliwości przebywania więcej niż jednego opiekuna z Pacjentem, można skorzystać z wolnych miejsc w obiekcie noclegowym „Koniczynka”, znajdującym się przy szpitalu (po sprawdzeniu dostępności miejsc pod nr tel. 603 300 662).


Do szpitala dziecko  musi być przywiezione przez rodziców lub prawnych opiekunów, ponieważ przy przyjęciu wymagane jest podpisanie zgody  m.in. na przyjęcie do szpitala. Dziecko ze szpitala może odebrać osoba nie będąca opiekunem prawnym jedynie na podstawie upoważnienia wystawionego przez rodziców.

Tak. Osoby odwiedzające powinny mieć na uwadze, aby nie zakłócać pracy personelu medycznego i komfortu innych osób przebywających w szpitalu. Specyfika naszego szpitala pozwala na spotkania poza oddziałem.


Tak, jeżeli stan zdrowia na to pozwala i nie ma przeciwwskazań ze strony lekarza prowadzącego.


Pacjent może opuścić Centrum jedynie za zgoda lekarza prowadzącego lub dyżurnego.


Każdorazowo opuszczając oddział należy ustalić to z Pielęgniarką Oddziałowej lub Dyżurną.


Na większości oddziałów tak. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w zakładce Nasze Placówki -> Szpital -> konkretny oddział.


Dysponujemu pokojami 1- 2- osobowymi oraz pokojami wieloosobowymi. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w zakładce Nasze Placówki -> Szpital -> konkretny oddział.

Niestety na oddziałach nie jest dostępne WiFi.

Tak. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w zakładce Nasze Placówki -> Szpital -> konkretny oddział.



W części pokoi tak. Za dodatkową opłątą można korzystać z telewizorów. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w zakładce Nasze Placówki -> Szpital -> konkretny oddział.


Tak – płatny, niestrzeżony, przed głównym wejściem do budynku szpitala (wyznaczone miejsca parkingowe).

Tak. W części C głównego budynku szpitala na Oddziale Rehabilitacji Ogólnoustrojowej Dziecięcej na I piętrze (świetlica dla dzieci młodszych).




Tak. Szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w zakładce Nasze Placówki -> Szpital -> konkretny oddział.


Ważne jest żeby Pacjent nie spał w czasie dnia, w którym będzie podłączony do apartau. Aparat podłączany jest wieczorem i  pracuje całą noc, rejestrując stan pacjenta. Jest on zdejmowany nad ranem. Pacjent wychodzi do domu wraz z informacją o terminie konsultacji lekarskiej, której celem jest przedstawienie wniosków z badania i opcji dalszego leczenia.
 

OPIEKA MEDYCZNA W PRZYCHODNI POZ


Termin wizyty jest zależy od ilości pacjentów.

:  Lekarz może zlecić badania medycznej diagnostyki laboratoryjnej lub diagnostyki obrazowej i nieobrazowej związane z realizacją świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. 


W Przychodni POZ można zrealizować badania na NFZ , ale tylko te, które zlecił lekarz POZ wg. wykazu badań diagnostycznych obowiązujących dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza POZ.  Badania zlecone przez specjalistów na NFZ można wykonać jedynie w laboratorium ,  z którym dany specjalista ma podpisana umowę, lekarz specjalista ma obowiązek wskazać miejsce realizacji badań laboratoryjnych.


Ponieważ pacjent zapisujący się do przychodni zgłaszany jest do konkretnego lekarza, w przypadku rezygnacji lekarza z pracy w danej przychodni, pacjent przepisuje się do innego lekarza.


Być może pacjent jest na zasiłku wychowawczym lub rehabilitacyjnym, jeżeli twierdzi, że jest ubezpieczony wypisuje oświadczenie oraz prosimy aby wyjaśnił sprawę w NFZ-cie.

{slider=Czy mogę telefonicznie poprosić o wypisanie skierowania do specjalisty, bez wizyty w przychodni i odebrać skierowanie z recepcji przychodni?}
Nie, konieczna jest wizyta u lekarza POZ.


Wynikają one z indywidualnego podejścia do pacjenta, lub konieczności udzielenia porady pacjentowi z nagłym pogorszeniem stanu zdrowia poza kolejnością- decyduje o tym lekarz.

Laboratoryjne – do punktów pobrań wskazanych pod linkiem https://www.cmkarpacz.pl/nasze-placowki/pracownie-diagnostyczne/laboratorium-analityczne, USG brzucha - rejestracja telefoniczna lub osobista w Rejestracji, USG tarczycy - rejestracja telefoniczna lub osobista w Rejestracji, RTG- rejestracja telefoniczna lub osobista w Pracowni RTG



PORADNIE MEDICTA


Informacje o wszystkich poradniach MEDICTA wraz z informacją, czy korzystanie ze świadczeń odbywa się w ramach NFZ, czy komercyjnie/odpłatnie znajduje się pod linkiem https://www.cmkarpacz.pl/nasze-placowki/poradnie-medicta


Na wizytę w ramach umowy z NFZ od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jest to uzależnione od rodzaju specjalizacji i wysokości kontraktu. Na wizytę komercyjną czas oczekiwania jest krótszy.


Cennik usług poradni MEDICTA znajduje się pod linkiem https://www.cmkarpacz.pl/images/Cennik_us%C5%82ug_medycznych_-_MEDICTA.pdf

Tak.


Poradnie MEDICTA mieszczą się w budynku jednokondygnacyjnym.


Tak.

Formularz zgłoszenia incydentu korupcyjnego/Formularz zgłoszenia prania pieniędzy i finansowania terroryzmu

Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Dane personalne osoby zgłaszającej

Dane personalne osoby zgłaszającej (imię i nazwisko lub dowolne znaki, jeśli zgłoszenie jest anonimowe):*

Dane dotyczące incydentu

Dane personalne osoby, której dotyczy zgłoszenie:*
Dokładny opis incydentu o charakterze korupcyjnym/przekupstwa:*
Lokalizacja zdarzenia (wskazanie jednostki organizacyjnej/komórki wewnętrznej Centrum/gabinetu lekarskiego/pielęgniarskiego lub stanowiska pracy):*

Proszę zaznaczyć kwadrat:

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych

Centrum Medyczne Karpacz S.A. - Przychodnia POZ Orle zaprasza mieszkańców Jeleniej Góry na Program Profilaktyki Zakażeń Pneumokokowych Finansowany z funduszy Miasta Jelenia Góra.

Zapraszamy dzieci w wieku od 24 do 36 miesiąca życia będących mieszkańcami Jeleniej Góry oraz przybywających w placówkach opiekuńczo-wychowawczych na terenie miasta.

jelenia gora final

Kontakt i rejestracja

Przychodnia POZ Orle
ul. Cieplicka 83a, 58-560 Jelenia Góra
Tel. kontaktowy: 883 357 201, 883 358 210

Zamknij menu
Wróć na początek strony