Formularz zgłoszenia incydentu korupcyjnego/Formularz zgłoszenia prania pieniędzy i finansowania terroryzmu

* Pola wymagane oznaczono gwiazdką.

Dane personalne osoby zgłaszającej

Dane personalne osoby zgłaszającej (imię i nazwisko lub dowolne znaki, jeśli zgłoszenie jest anonimowe):*

Dane dotyczące incydentu

Dane personalne osoby, której dotyczy zgłoszenie:*
Dokładny opis incydentu o charakterze korupcyjnym/przekupstwa:*
Lokalizacja zdarzenia (wskazanie jednostki organizacyjnej/komórki wewnętrznej Centrum/gabinetu lekarskiego/pielęgniarskiego lub stanowiska pracy):*
Proszę zaznaczyć kwadrat: